江西省城市医生到基层服务核查表
工作单位：
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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技术职称 |
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毕业学校及专业 |
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任现职期间 在基层服务 时间及地点 服务内容 （由本人填写） |
1 |
服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章） |
2 |
服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章） |
3 |
服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章） |
累计服务时间： 月 |
本人工作 单位意见 |
（盖章） 负责人： 年 月 日 |
核查情况 （由核查组填写） |
1 |
第1个月 |
第2个月 |
第3个月 |
第4个月 |
第5个月 |
第6个月 |
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2 |
第1个月 |
第2个月 |
第3个月 |
第4个月 |
第5个月 |
第6个月 |
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3 |
第1个月 |
第2个月 |
第3个月 |
第4个月 |
第5个月 |
第6个月 |
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核查结论：共计 个月 核查组长： 核查成员： 年 月 日 |
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注：1.根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料，并按下列标识在表格相应栏目中注明。A 值班记录、B 诊疗处方、C 病案 、D 手术记录、E 上下班考勤记录、 F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、H 病患者家庭访视记录、I 检验报告或样品采集送检单、J 讲座和培训记录、 K 其他（请注明）。
2.若在受援单位服务时间超过6个月，则服务机构1和服务机构2填写相同单位，服务机构3填写12个月后的情况。
