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江西省医疗保险异地备案表
来源： 发布时间：2020-03-31 14:51点击数：
    江西省医疗保险异地备案表
姓名
身份
证号
联系方式
工作单位
申请备案生效时间（如先入院后备案请备注入院时间）
备案类型 □异地安置退休 □异地长期居住 □常驻异地工作 □转诊转院 □异地急诊 参保
类型		 □城镇职工
 □城乡居民
□离休人员
安置地市
/转入地市/急诊就医地市
通讯
地址
邮政
编码
门诊特殊
慢性病定
点医疗机构（转诊转院和异地急诊不填）
转诊转院（请填写） 转出医疗机构
初步诊断
病情摘要 医生： 年 月 日

 转出定点医疗机构医保科室负责人意见： 年 月 日
异地急诊（请填写） 病情摘要（可另提供门急诊记录、抢救记录或入院记录等）
经办人：







经办日期：
异地备案告知
1.参保人员须根据本人实际情况，如实申请备案类型。门诊特殊慢性病是否需填写医疗机构以参保地规定为准。此表无需备案地经办机构和定点医疗机构盖章。
2.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案生效后停止参保人在参保地就医购药刷卡结算，异地备案期间原则上非客观原因一年内不能变更（取消）异地备案。
3.转诊转院与异地急诊备案后可在备案地所有定点医疗机构刷卡直接结算，但限门诊与住院各结算一次。
4.跨省异地定点医疗机构名单可通过si.12333.gov.cn查询。
5.参保人员在备案地的医保就医购药行为均应遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。

 

医疗急救电话:

120-1 8229000

地址: 江西省吉安市吉州区井冈山大道110号

邮编: 343000


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