名老中医
首页 > 就医指南 > 名老中医 > 医案分析 > 正文
温补脾胃治疗肾病水肿
来源: 发布时间:2014-10-09 15:43点击数:

温补脾胃治疗肾病水肿

肾病综合征脾阳虚衰之水肿证,治以温运脾阳、制水化湿。

王某,女,3岁。医案编号:047H003

初诊:1979319日。

主诉:全身浮肿3月。

患儿于3月前无诱因逐渐出现浮肿,初为双验及双下肢浮肿,伴尿量减少,偶有午后头痛,无发热,无血尿,无斑疹、关节肿痛,在当地卫生院治疗1周不显效,并出现全身浮肿,遂收住我院儿科,诊断为“肾病综合征”。予利尿、激素治疗。因症状缓解不明显,后邀余会诊。诊见患儿精神疲倦,胃纳差,睡眠不安,大便溏,家长述近期体重明显增加。检体:血压132/95mmHg,贫血貌,全身轻度浮肿,皮肤粗糙,颜面部轻度浮肿。腹稍隆,未见胃肠型,腹软,肝、脾未触及肿大,双肾区轻叩痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢呈轻度凹陷性浮肿。舌淡,苔白腻,脉沉缓。辅助检查:尿常规:蛋白质(+ +),红细胞(+ + +)。血生化检查:白蛋白20g/L、胆固醇8.8mmol/L。中医辨证分析:患儿脾阳不振,水湿不运,出现身肿,尤以双下肢明显。脾气受损,阳不化气,运化不谷精微失司,症见脘腹胀闷、纳少、便溏、尿少、面色无华、精神疲倦等。而舌淡、苔白腻、脉沉缓则是脾阳虚衰、水湿内了聚之象。中医诊断:水肿,证属脾阳虚衰。治以温运脾阳,制水化湿。方用实脾饮加味。处方:

茯苓12g,白术10g,木瓜8 g,大腹皮8g,草豆蔻3g,附子5g,炮干姜2g,木香3g,大枣1枚,甘草3g,茅根20g,益母草30g4剂,水煎服,日1剂。

二诊(1979321日):服药数剂,即见周身浮肿减轻、尿量增加等,故治疗不变,守原方再服8剂。

三诊(1979728日),患儿出院后继续守服原方药近3个月。近日受凉后,又出现咳嗽、发热、尿少明显、舌淡红、苔薄白、脉浮数等症。理化检查:血常规:白细胞3.2×109/L,红细胞3.37×1012/L,淋巴细胞10.4%,中性粒细胞85.1%;尿常规:蛋白质(+ + +),红细胞(+ +)。患儿脾阳虚衰水肿,久病劳伤、新感外邪,出现风热外感表证,具“阳水”之候,故治疗当在通阳利水、燥湿运脾的基础上加用宣肺解表、清热化痰之药,主方由实脾饮更改为五皮饮,加柴胡,以增加解表宣肺、行水化湿之功。

随后数次复诊(1979年8月1日、8月12日、8月16日等),患儿水肿逐渐消退,但尿检蛋白、管型持续存在,舌淡红、苔白滑、脉濡细等,此为脾肾亏损、气血未复的证候阶段,属里虚夹有湿热之证。治以益气扶脾,补肾填阴,兼清利湿热。方用加味异功地黄汤,主要药物党参、白术、茯苓、菟丝子、枸杞、巴戟天、陈皮、生地、山茱萸、丹皮、泽泻、山药、杜仲、石斛、车前子、益母草等。后期尿管型消失、血胆固醇正常,唯持续微量蛋白尿存在,结合舌淡、苔薄白、脉细之象,辨证脾肾两虚为关键,故治疗用药上在原方基础减去杜杜仲、石斛、车前等,并坚持服用多剂调理脾肾。

按:水肿之证,周老素按病因、病机、证侯及治法,分为阴水、阳水两大纲,阴水之证偏里、偏寒、偏虚;阳水之证偏表、偏热、偏实。一般演变阴水多从阳水转来,但若遇感染,慢性阴水症又可表现急性阳水症。因而阴阳急慢分型非固定不变,而是随着邪正斗争,阴阳可随机转化,本案三诊时正符合这一观点。患儿水肿基本消除,但尿检蛋白持续存在,周老在针对水肿病水肿消退后,对“蛋白尿、血尿、高血压”三征多归入肾病稳定期来施治,故本病例后期蛋白尿持续存在,辨为脾肾亏损、气血未复里虚之证,治以益气健脾、填阴补肾为长期治疗原则,方选加味异功地黄汤。

(整理者:周洪淋;审阅:安效先)

井冈山大学附属医院2009-2017®版权所有   赣ICP备14006013号-1   卫生厅审核编号:赣卫网审〔2014〕