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温阳益肾健脾利水治疗肾炎水肿
来源: 发布时间:2014-10-09 15:44点击数:

温阳益肾健脾利水治疗肾炎水肿

  慢性肾炎,水肿,脾虚两肾之阴水证,治以济生肾气丸加味,温阳益肾,健脾利水。

欧阳某,男,15岁。医案编号:047H019.

初诊;1997年11月29日。

反复全身浮肿1年。

患者于1年前无明确诱因出现全身浮肿,初起于眼睑,晨起明显,活动后浮肿明显,休息无缓解,伴尿量减少、精神疲倦、食纳差等,无发热,皮肤黄染、胸闷,心悸等,曾在当地医院及我院西医诊治,确诊为“慢性肾炎”,并予激素治疗,但浮肿仍反复出现。近2个月以来,出现夜尿次数增多,量少,体重增加数公斤,精神疲倦,食纳差,大便干结等。中医会诊刻下证全身浮肿,夜尿次数增多、量少,神疲、纳少,便结,舌淡,苔白腻,脉细弱。体查:T36.7℃,血压110/65mmHg,肾病面容,眼睑及颜面部中度浮肿,腹部膨隆,腹壁静脉无曲张,脐部无突出,全腹无压痛、反跳痛,无包块,肝脾触诊欠满意,双肾未触及肿大,双肾区轻度叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。四肢轻度凹陷性水肿。理化检查:尿常规示蛋白质(+++),红细胞(+),脓细胞(+),颗粒管型(++),蜡样管型2-5个/高倍视野。西医诊断:慢性肾小球肾炎;中医诊断:水肿,证属肾阳虚衰,脾失温运。中医辨证分析:肾不化气,水聚下流而见全身浮肿,活动后下肢浮肿明显,腹部按之如水囊,足按之压陷;肾阳不振,膀胱气化不利,下元不固致夜尿次数频而量少;面色晦暗、神疲、纳少、便结等为脾气受损,运化失司;舌淡,苔白腻,脉细弱是阳虚水盛之象。治疗:温阳益肾,健脾利水。方药:

济生肾气丸加味(熟地10g、怀山药15g、山萸肉8g、丹皮8g、茯苓10g、泽泻8g、制附子5g、桂枝6g、牛膝8g、车前子8g、加党参10g、白术10g等)8剂。

二诊(1997年12月10日):全身浮肿较前消退,面圆腹高,手足微肿,尿量较前增加,神软,纳少,腰酸不适,大便干,舌淡胖、苔白腻,脉细弱。复查:尿常规示蛋白质(+),红细胞(+),颗粒管型(+)脓细胞(-),蜡样管型(-);血脂:胆固醇200mg/dl。《景岳全书》曰:“凡气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”故周师认为阴水多由脾肾虚衰、输泄蒸化无权,水不化气,气滞为水而成。本患者脾虚素亏,慢性演变1年有余,诊为脾肾虚衰之阴水水肿证,故初诊治疗济生肾气丸加味温阳益肾,健脾利水,水肿及见消退,查尿常规指数也有所改善,且未出现其他辩证,所以此次复诊治疗不变,守原方药继服8剂。

三诊(1997年12月22日):患者诉昨日外出受凉,今少许咳、痰少,面目浮肿,小便清长,大便硬结,无发热,查舌淡白,苔薄白,脉细弱。尿检示蛋白质(+),红细胞(+),颗粒管型(—)。认为患者素体脾虚,运化无力,卫表不固,瞅理疏松,新感外邪,肺气失宣,致水汽输布失常,浸灌肌肤而成水肿,故见面目浮肿,伴咳嗽、少许咯痰等症。此脾虚水渍,肺气失宣之变证正如导师所言,水肿演变,一般阴水多从阳水转来,慢性多由急性迁延而成,但有脾肾素亏者,若遇感染,慢性又可表现为急性阳水证,故治疗调整方药为五皮饮合五苓散加味(桑皮9g、陈皮5g、大腹皮9g、茯苓皮9g、生姜皮3g、桂枝6g、白术9g、茯苓9g、猪苓9g、泽泻9g,加黄芪8g)4剂,宣肺解表、健脾利水。

四诊(1997年12月27日):微咳无痰,腹胀纳差,尿量白昼增加,夜溲减少,大便通畅,日1次,质软。治疗在原方药基础加砂仁3g以增醒脾消滞之力。

五诊(1997年12月31日):患者以无咳嗽,精神佳,面色稍晦暗,面目微肿,腹肿明显较前消,手足无肿,尿增多,大便软,日1次,饮食有增,睡眠安宁,舌淡红,苔薄白,脉细。尿检示蛋白质(+),红细胞(—),脓细胞(—),颗粒管型(—)。周师认为水肿主症基本消失,唯尿检蛋白一直存在,此为水肿稳定期“脾偏虚”之由,故坚持使用有效之剂五皮饮合五苓散加味,即桑皮9g、陈皮5g、大腹皮9g、茯苓皮9g、生姜皮3g、桂枝6g、白术9g、茯苓9g、猪苓9g、泽泻9g、加黄芪9g、砂仁3g等,10剂,益气健脾,宣肺利湿以期巩固疗效。

:水肿是肾炎、肾病特征之一,肿势的增减直接关系到病情的进退和预后的良否。周师在临床中诊治水肿之病,均按“阴阳”两纲、“表里寒热虚实”六变分型论治。《景岳全书》曰“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故基本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”故导师认为阴水多由脾肾虚衰、输泄蒸化无权,水不化气,气滞为水而成。本患者脾肾素亏,慢性演变1年有余,诊为脾肾虚衰之阴水水肿证,故初诊治疗济生肾气丸加味温阳益肾,健脾利水。二次复诊时,患者新感外邪,肺气失宣,故水肿以面目为主。此变证正如导师所言,水肿演变,一般阴水多从阴水阳水转来,慢性多由急性迁延而成,但有脾肾素亏者,若遇感染,慢性又可表现为表现急性阳水证,故治疗调整方药五皮饮合五苓散加味,宣肺解表,健脾利水,直至水肿基本消退。

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