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温运脾阳行气利水治疗水肿
来源: 发布时间:2014-10-09 15:44点击数:

温运脾阳行气利水治疗水肿

肾病综合征,水肿,脾阳虚衰证,治以实脾饮加味,温运脾阳,行气利水。

王某,男,36岁。医案编号:047H004.

初诊:1980年12月30日。

患者3个月前无诱因出现水肿,初起于双下肢,后渐至全身水肿,活动加重,不能自行缓解,伴尿量减少身体疲倦,胃纳差,体重增加,睡眠欠佳,大便稀溏常见消化不完全食物,腰部酸痛不适等。病初曾服用中草药治疗,疗效不显,且水肿渐重。1周前入住我院西医治疗,给予利尿、激素等治疗,病情无明显好转,故请中医会诊,症见腹高胀满,面大颈粗,下肢肿大沉重,阴囊肿亮,尿少,肠鸣便溏,完谷不化,舌淡白,苔少,脉濡细。体检:T36℃,P127次/分,R24次/分,血压150/90mmHG,贫血貌,全身浮肿,皮肤光亮,面部浮肿,劲粗。娃状腹,脐无突出,腹壁静脉无曲张,腹壁稍紧张,肝、脾触诊欠满意,双肾未触及,双肾区无叩痛,移动性浊音阳性,肠鸣音稍活跃,阴囊水肿皮肤光亮,双下肢中度可凹陷性浮肿。辅助检查:尿常规示蛋白质(++++),红细胞(-),颗粒(+),脓细胞(+);血常规示白细胞3.2×109/L,红细胞3.4×1012/L,血红蛋白3.59mmol/L,淋巴细胞 0.4×109/L,中性粒细胞5.4×109/L;血生化示K3.59 mmol/L,NA129 mmol/L,CO2CP12.61 mmol/L,胆固醇500mg/L,BUN13.9 mmol/L,肌酐121umol/L。中医辨证分析:全身渐进性水肿,腰以下为甚(腹部、阴囊、双下肢等),水肿按之凹陷,以及舌淡、苔少、脉濡细等,为脾阳不振,水湿不运聚于皮下肌肤;精神萎靡、面色无华、腹胀纳减、便溏完谷不化、尿少等是为脾阳虚衰,脾气受损不能运化水谷精微所致。西医诊断:肾病综合征;中医诊断:水肿,证属脾阳虚衰。治则:温运脾阳,行气利水。治以实脾饮加味。处方:

茯苓12g,白术12g,木瓜8g,大腹皮8g,草豆蔻8g,附子5g,炮干姜3g,厚朴10g,木香5g,大枣3枚,炙甘草3g,薏苡仁15g,泽泻10g。4剂。

二诊:见精神疲倦,面色无华,面部肿消,劲喉肿粗,全身浮肿消退,但腹部膨胀,足部浮肿,并诉大便稀烂,尿量有增加,舌淡苔少,脉濡细。理化检查:尿常规示蛋白质(+++),红细胞(+)。初诊辨证准确,遣方用药疗效显现,今患者临床表现仍为一派脾阳虚衰之候,故治疗以温运脾阳、行气利水为主,即服实脾饮加味。

三诊:诉腹胀明显,呼吸憋闷,食入即吐,又出现尿量极少,面大目细,呼吸短促,腹高绷硬,阴囊肿胀明显,双足重度浮肿,舌淡胖,苔白滑,脉细濡。辅助检查:尿常规示蛋白质(+++),红细胞(-),颗粒(+),脓细胞(-);血脂检查示胆固醇295mg/L。患者本为脾阳虚衰之阴水,但治疗过程中外感水湿之邪,侵袭肺卫,肺失通调而加重水肿,出现表实之证,见息促、呕吐、腹胀甚、尿量更少、舌淡胖、苔白滑、脉沉濡等症,是为脾阳虚衰,肺失宣降,水湿浸渍本虚标实之候。故治疗改用四苓五皮饮合实脾饮加味。处方:

茯苓皮12g,桑白皮12g,陈皮6g,大腹皮15g,生姜皮6g,猪苓12g,泽泻12g,地肤子12g,赤小豆12g,茅根15g,苏叶10g,白术12g,木瓜10g,豆蔻10g,附子6g,炮姜6g,木香6g,熟地12g,肉桂10g,大枣3g,甘草3g,以温运脾阳,利水渗湿,利气宣肺。

四诊:诉头晕,但无站立不稳、恶心呕吐,尿量较多,食欲较前旺。见全身水肿大消,消瘦,面色少华,腹平,阴囊无肿胀,双足微肿,舌淡苔少脉沉濡。复查尿常规:蛋白质(++),红细胞(-),颗粒(-),脓细胞(-);血脂检查示胆固醇160mg/L。上次复诊,系脾阳虚衰,肺失宣降,水湿浸渍里虚表实之水肿证,经改用四苓五皮饮合实脾饮加味温运脾阳,利水渗湿,理气宣肺治疗后诸症明显缓解,唯头晕、面色少华、双足浮肿、脉沉濡、尿蛋白等,辨证考虑脾肾阳虚之故,故治疗在原理上合用温补肾阳之熟地、肉桂等。最后主症水肿基本消失、尿量正常,治疗有效而出院。

:周师临床对肾脏疾病所致水肿是以阴阳为纲,表里、寒热、虚实为六变来进行辨证。该患者初为脾阳虚衰里虚阴水之证,结合“运脾转枢”论点,所以治疗以健脾理气为关键,方选实脾饮。在治疗期间出现外感水湿之邪,侵袭肺卫,肺失通调而加重水肿,又现表实之证,见息促、呕吐、腹胀甚、尿量更少、舌淡胖、苔白滑、脉沉濡等,故选用方药四苓五皮饮合实脾饮,以温运脾阳,利水渗湿,理气宣肺而取法。本病例辨证准确,思路清晰,故疗效明显。

                                    (整理者:周洪彬;审阅:占永立)

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